Aborto

Definição e diagnóstico

O termo aborto, na medicina, tem um significado claro. No entanto, é encarado de maneira diferente no âmbito pessoal, social, jurídico e moral, em função de ser um fenômeno que pode ocorrer por causas naturais ou por um ato deliberado para impedir que uma gravidez prossiga, independentemente dos motivos. No último caso é proibido em alguns países (e severamente penalizado), enquanto que em outros é permitido em casos concretos, regulados por uma legislação específica, geralmente designada Lei do Aborto.

Definição

A resolução técnica 461 da Organização Mundial de Saúde (OMS) define o aborto como "a interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal", entendendo-se por "viabilidade fetal" a capacidade de sobrevivência do feto fora do útero materno. A duração normal da gestação, da concepção ao parto, é de 40 semanas, contadas desde a última menstruação, considerando-se que o feto é viável a partir das 24-26 semanas de gestação. Fala-se de parto prematuro quando este ocorre entre os seis e os nove meses de gestação, aproximadamente.

A sobrevivência pós-parto do recém-nascido, ou a viabilidade fetal quando o parto é prematuro, depende do estado em que este se encontra. Esse estado depende das condições em que se produziu a concepção, da vida fetal prévia, das contingências durante o parto e da qualidade da atenção dada ao nascimento, tanto em nível de conhecimentos e tecnologia, quanto da rapidez na assistência. A viabilidade fetal diminui progressivamente quanto mais prematuro for o parto. No entanto, não há uma fronteira claramente definida que determine quando um feto é viável uma vez fora do útero. Isso depende de muitas variáveis e, portanto, é muito difícil estabelecer quando se trata ou não de um aborto.

Atualmente, em uma sociedade desenvolvida, está estabelecido que, com atenção adequada e imediata, haverá viabilidade fetal a partir dos, aproximadamente, 180 dias de ausência de menstruação da mãe (equivalente a seis meses), ainda que se registrem casos excepcionais de viabilidade de fetos menos desenvolvidos.

Quando o aborto se deve a causas naturais denomina-se espontâneo e quando a interrupção da gravidez se produz intencionalmente, fala-se de aborto voluntário.

Diagnóstico

O aborto espontâneo pode ser provocado por causas muito variadas, mas manifesta-se sempre por perdas de sangue de maior ou menor intensidade, às vezes pela expulsão de coágulos, normalmente acompanhada de dores na região inferior do abdome, parecidas com as dores menstruais, mas geralmente de maior intensidade. Outros sintomas costumam ser náuseas, vômitos e enjoos.

Quando se dispõe de métodos adequados, é possível diagnosticar o aborto antes que a mulher grávida apresente sintomas. Isso é viável graças à ultrassonografia, uma técnica baseada na medição e no registro do reflexo de ondas de alta frequência, contínuas ou intermitentes, ao chocarem-se nas estruturas corporais, de acordo com as suas características. Este método permite avaliar visualmente a densidade dos tecidos, distinguindo se existe um saco gestacional (óvulo ou zigoto) no interior do útero e se este apresenta anomalias que possam provocar um desenvolvimento anormal e, consequentemente, a possibilidade de um aborto. A ultrassonografia detecta a presença ou ausência de atividade cardíaca em um embrião ou feto. Se não se detecta pulsação, é possível diagnosticar a existência de um óvulo abortivo antes que se inicie a expulsão natural, o que permite tomar medidas preventivas para evitar as perdas de sangue e as dolorosas contrações que implicam a expulsão.

Existe um método simples e largamente utilizado que permite determinar se uma mulher está grávida. Consiste em detectar de maneira quantitativa ou qualitativa a presença do hormônio β-HCG (gonadotrofina coriônica humana), que é eliminado quando existe uma gravidez, na urina. Um resultado positivo no teste, no entanto, apenas indica que se produz um desenvolvimento gestacional, e não que existe um embrião ou que o feto está vivo.

Portanto, quando não vier a menstruação conforme o previsto, é aconselhável, além de realizar um teste para detectar o β-HCG na urina ou soro, fazer uma ultrassonografia que permita determinar se o feto está vivo. Ainda que o resultado do primeiro teste seja positivo, se a ultrassonografia não revelar batimento cardíaco nas cinco ou seis semanas após a última menstruação, é possível que o diagnóstico seja o de um óvulo abortivo. Neste caso, é conveniente que se proceda a sua extração, antes que seja expulso espontaneamente, o que pode provocar uma situação de urgência e, consequentemente, de maior risco.

O tempo que decorre desde que se diagnostica um ovo abortivo até este finalmente ser expulso é indeterminado.

Aborto espontâneo

São muitos os motivos que podem provocar o aborto, desde malformações do feto até doenças da mãe, dependendo da evolução da gravidez e das condições em que esta se produza.

Causas do aborto espontâneo

As diferentes causas que provocam um aborto espontâneo podem ocorrer desde o próprio momento da concepção até o momento em que o feto já está formado.

· — Aborto provocado pelos gametas: para que ocorra uma gravidez é necessário que os gametas de ambos os progenitores, ou seja, um espermatozoide e um óvulo, unam-se. Quando alguns destes gametas sofrem alterações, pode-se gerar um zigoto que não desenvolva corretamente as estruturas imprescindíveis para a sua permanência no útero materno. Se o zigoto não é capaz de cumprir todos os requisitos biológicos para sobreviver, estabelecendo os vínculos necessários com o organismo materno, este ativa um mecanismo de expulsão ao considerá-lo um corpo estranho não desejado. O embrião ou feto é um ser diferente e, se o organismo o reconhece como um elemento biologicamente incompatível, produz-se uma rejeição e o aborto é desencadeado.

· — Aborto provocado pela concepção: mesmo quando os gametas implicados na concepção não apresentam problemas, a sua união pode gerar um zigoto defeituoso que não se desenvolva para tornar-se um embrião ou feto. Pode também acontecer que este morra ou que não seja capaz de estabelecer as conexões necessárias com o organismo materno. Em qualquer destes casos, ao fim de algum tempo, o útero se encarregará de expulsar o feto do embrião inviável.

· — Aborto provocado por causas hormonais: para que ocorra uma gravidez é necessário que o zigoto se fixe na mucosa que cobre a parede interna do útero, o endométrio, e estabeleça uma conexão física e hormonal com o organismo materno. Para que este processo, denominado nidação, seja realizado, o endométrio deve apresentar determinadas condições que apenas serão produzidas se atuarem sobre ele os hormônios adequados. Esses hormônios são os estrogênios (como o estrógeno) e gestagênios (como a progesterona), que são produzidos pelo ovário em uma sequência temporal determinada em uma quantidade e proporção precisas. Se esta preparação do endométrio não for correta, pode provocar abortos e microabortos, ou abortos imperceptíveis, que se verificam por um atraso menstrual seguido de uma menstruação abundante que, muitas vezes, é confundida com uma alteração menstrual.

· — Aborto provocado pelas condições do útero: o fato de os hormônios serem sintetizados na quantidade correta não garante que a resposta do endométrio seja a adequada. As condições locais, como o estado da mucosa, alguma infecção ativa ou sequelas de infecções prévias também podem influir. Além disso, ainda que os gametas não sejam defeituosos, que a concepção seja adequada e que os hormônios tenham sido segregados de maneira eficaz, o útero pode apresentar alterações morfológicas, como malformações ou tumores, que impeçam o correto desenvolvimento do zigoto e provoquem a sua expulsão, abortando a gestação.

· — Aborto provocado por causas físicas: existem outras causas que podem provocar um aborto, que também se considera espontâneo visto que é a consequência de uma reação natural. As causas podem ser iatrogênicas (quando são provocadas por um medicamento), tóxicas (quando um elemento químico entra no organismo por qualquer via), e físicas (quando são provocadas por radiações, corpos estranhos ou traumatismos repetidos, ainda que sejam mínimos).

· — Gravidez ectópica: quando um óvulo fecundado se implanta fora da cavidade uterina ocorre uma gestação ectópica. Esta representa um elevado risco para a vida da mãe, já que, quando tem lugar em uma das tubas uterinas, que são as formações tubulares que ligam o útero aos ovários, esta pode-se romper e produzir uma hemorragia interna que passa despercebida até que a perda de sangue seja abundante. Normalmente é acompanhada de dor, o que permite detectá-la, mas nem sempre isso acontece.

A implantação do embrião na tuba uterina é a mais frequente, mas não é a única. Também podem ocorrer gestações ectópicas na cavidade abdominal, que são igualmente perigosas.

Se o resultado do teste de β-HCG efetuado pela mulher for positivo e a ultrassonografia não revelar a presença de um saco gestacional dentro do útero, é possível que se trate de uma gravidez ectópica. Este tipo de situação requer um controle especializado, pois pode ser necessária uma intervenção cirúrgica para solucioná-lo, muitas vezes urgentemente.

Tipos de aborto

Existe ameaça de aborto quando uma gestação apresenta indícios de expulsão, como a perda de sangue, mas o embrião ou feto ainda está vivo e existem probabilidades de que o problema se resolva por si só ou por meio de intervenção médica, sendo possível a continuação do desenvolvimento do embrião.

De acordo com a sua evolução, podem-se distinguir diferentes tipos de aborto:

· — Em curso: quando ocorre a morte do feto antes da sua expulsão do útero.

· — Completo: quando após o processo de expulsão natural do feto é possível extrair totalmente todas as estruturas a ele associadas.

· — Incompleto: quando por meios naturais não é possível extrair completamente o conteúdo do útero e permanecem restos no seu interior.

· — Retido: quando, na ausência de sintomas ou sendo estes pouco aparentes, é diagnosticado por meios complementares (ultrassonografia, por exemplo) que há uma gravidez intrauterina, mas sem embrião ou feto, ou com este já morto. Considera-se, então, que a gestação já foi interrompida, embora ainda não tenha se iniciado o processo fisiológico de expulsão.

Um aborto espontâneo pode-se complicar quando o próprio processo de aborto é acompanhado de outra patologia. As complicações mais frequentes que podem provocar a perda do útero ou até a morte da gestante são:

· — A septicemia: produz-se quando em um aborto ocorre uma infecção adicional, a qual pode-se limitar ao aparelho genital ou se generalizar a todo o organismo. Esta é uma situação que implica um grande risco e que requer uma atuação imediata e especializada, já que é acompanhada de dor, secreção vaginal pútrida e infecção sanguínea. Esta infecção pode ser ocasionada pelas próprias características da vagina, na intervenção cirúrgica ou no pós-operatório, pelo não cumprimento das normas de higiene.

· — A hemorragia: é outra complicação perigosa que também pode levar à perda do útero ou da vida se não intervierem cuidados médicos adequados. A hemorragia pode ocorrer como consequência de um aborto incompleto, no qual os mecanismos naturais responsáveis pela expulsão não conseguem completá-la, podendo levar a uma perda de sangue constante que gera uma anemia hemorrágica aguda. A hemorragia pode ocorrer também devido a uma complicação no decorrer de uma intervenção cirúrgica com o objetivo de resolver um aborto espontâneo ou provocado, por uma ruptura ou uma atonia uterina.

Outras causas de aborto

Ainda há muito para ser estudado sobre a reprodução humana. Por essa razão existem ainda causas de aborto espontâneo totalmente desconhecidas ou pouco conhecidas, como é o caso dos fatores imunológicos que fazem com que o corpo da mãe considere o embrião como um corpo estranho invasor e tente eliminá-lo. Também existe o caso das esterilidades de origem psicológica, das quais se desconhece o mecanismo que as produz.

Quando uma mulher apresenta sistematicamente abortos espontâneos, chama-se esse fato de aborto habitual e pode ser considerado uma forma de infertilidade. Os especialistas em ginecologia da reprodução humana devem estudar estes casos para estabelecer as causas e tentar solucionar o problema. É importante reunir o máximo de informação sobre as causas prováveis de cada aborto espontâneo e incluir um estudo genético do material abortivo, já que este pode orientar o médico no caso de se repetir, no momento de aplicar um tratamento reprodutivo eficaz destinado a solucionar este tipo de infertilidade.

A assistência ao processo abortivo deve ser realizada sob condições médicas especializadas, nomeadamente mediante intervenção cirúrgica. Esta intervenção consiste na raspagem da cavidade uterina, tanto no caso de um aborto em curso, incompleto ou retido e, muito especialmente, no caso de um aborto séptico, já que uma infecção pode provocar dificuldades para uma futura concepção ou mesmo causar esterilidade.

Aborto voluntário

Fala-se de aborto voluntário quando se realizam procedimentos que têm deliberadamente por objetivo conseguir que uma gestação em curso não progrida. Ainda que a lei, a opinião pública e os meios de comunicação social o designem por aborto, em alguns setores é designado por interrupção voluntária da gravidez (IVG) ou interrupção legal da gravidez (ILG).

Legislação

O Código Penal do Brasil prevê seis tipos de abortamento: o autoprovocado; o consentido; o provocado por terceiro sem consentimento da gestante; assim como aquele em que há o consentimento dela; o qualificado; e o legal. No abortamento autoprovocado, que é punível, tem de estar presente o dolo. No consentido, a gestante não o pratica em si mesma, mas consente que outra pessoa o faça; aquele que provoca o abortamento responde por pena mais severa que a da gestante e a pena para esta é de detenção de um a três anos, cabendo ao júri o julgamento. O abortamento provocado por terceiro, sem consentimento da gestante, comporta duas formas: não concordância real, em que há violência grave, ameaça ou fraude e não concordância presumida, caso da menor de 14 anos, alienada ou deficiente mental. A pena para o agente provocador é a de reclusão de três a dez anos. No caso de haver consentimento na prática do aborto, responde a gestante por crime de autoabortamento, enquanto o terceiro será punido com a pena de reclusão de um a quatro anos. O abortamento qualificado é aquele sem consentimento da gestante e que resulta em morte ou lesão da mesma. A pena é aumentada de um terço, se a lesão for grave, ou duplicada, se resultar a morte. O abortamento legal comporta duas formas: o terapêutico e o sentimental, ético ou humanitário, quando a gravidez resulta de estupro. É impunível em ambos os casos.

Nos países que dispõem de uma lei do aborto os pressupostos se compõem de distintas maneiras. Em alguns, o aborto voluntário é completamente proibido. Em outros é permitido o aborto voluntário em situações-limite para a saúde da mãe ou do feto (como no caso de uma gravidez ectópica, de uma hemorragia grave durante a gestação ou quando se detecta algum tipo de câncer na mãe, sobretudo genital).

Aplicação da lei

Ainda que, geralmente, as leis sobre o aborto sejam bastante restritas, podem sempre ser interpretadas de maneiras diversas, tanto pelos afetados e os que o praticam, como pelos juízes ou pela sociedade. As possíveis anormalidades físicas ou psíquicas do nascituro, por exemplo, podem dar lugar a discussões sobre se uma determinada malformação é suficiente para a aplicação da lei, pois ainda que a anormalidade possa ser compatível com a vida, pode não ser com o que se entende por qualidade de vida.

Outra questão é a do aborto clandestino. Ainda que seja considerado crime e, como tal, punível por lei, são, historicamente, poucos os casos, em vários países, em que há imputação de crime, geralmente pelas características de clandestinidade da ação. Isto significa que, embora haja uma lei que regule a prática legal do aborto, este tende a não ser penalizado mesmo nos casos que não são por ela abrangidos. Ainda que não haja números oficiais, as estatísticas revelam que as mulheres que recorrem a uma interrupção voluntária da gravidez por motivos não contemplados na lei o fazem independentemente da sua situação profissional, socioeconômica e do nível de instrução.

Assistência ao aborto

O aborto, quer seja espontâneo (em curso, incompleto ou retido) ou voluntário (sendo permitido por lei), requer atenção médica e pode ser realizado por meio de diferentes técnicas, que são válidas para ambos os casos.

Técnicas

Os métodos que se aplicam para provocar o fim da gravidez dependerão das semanas de gestação, das capacidades técnicas do centro de assistência, da experiência dos médicos e das preferências da mulher, sempre que haja a possibilidade de escolha.

· — Farmacológicas: as técnicas abortivas que utilizam fármacos para conseguir a expulsão completa do conteúdo uterino podem ser aplicas em todas as semanas, embora com níveis de êxito distintos. Quando as técnicas farmacológicas fracassam, deve-se recorrer obrigatoriamente a uma técnica instrumental, como, por exemplo, a raspagem por aspiração.

Os fármacos que se administram são a Mifepristona (RU 486), necessariamente combinada com prostaglandinas, a qual necessita com frequência de um apoio instrumental como o da raspagem. Também podem ser utilizadas unicamente as prostaglandinas, em algumas ocasiões seguidas de oxitocina, administradas por via oral, endovenosa ou pela mucosa vaginal.

Há outros métodos utilizados por médicos não especializados, mas que estão em desuso ou são muito pouco utilizados, exceto em países sem recursos. São, entre outros, o lactato de etacridina intrauterino extra-amniótico, que é introduzido através do colo do útero; a solução salina hipertônica ou as prostaglandinas, injetadas no interior do saco gestacional através do abdome.

· — Instrumentais: estas técnicas utilizam instrumentos invasivos para chegar ao interior do útero e extrair o seu conteúdo.

Entre as mais conhecidas estão a raspagem feita com um instrumento semelhante a uma colher que se introduz, após uma dilatação, no colo do útero por meio da vagina, que é um método ainda utilizado por profissionais não especializados e o método por aspiração, baseado no mesmo princípio, mas que utiliza uma cânula conectada a um aspirador produzindo um vácuo que suga o conteúdo uterino por meio da cânula. A aspiração é um método mais moderno e rápido, assim como menos traumático.

Outro método, o de dilatação e evacuação, baseia-se na evacuação do conteúdo uterino, também após dilatação do colo do útero, em fragmentos de diversos tamanhos (de acordo com a dilatação conseguida), com a ajuda de pinças especialmente desenhadas para o efeito.

Por último, está a histerotomia, técnica similar à da cesariana, que consiste em fazer uma incisão no abdome para extrair o conteúdo do útero.

Aplicações

Os métodos farmacológicos, se não fracassarem, evitam a intervenção cirúrgica e as suas consequências traumáticas. Podem ser administrados diretamente pelo ginecologista, mas têm o inconveniente de necessitarem de muito tempo (horas e, às vezes, dias) para alcançar o seu objetivo. A sua ação consiste em provocar contrações uterinas, que são dolorosas e têm efeitos colaterais, que, embora não sejam excessivamente importantes, são desconfortáveis (perda de sangue, náuseas, vômitos, diarreias, calafrios e aumento da temperatura corporal). As dores provocadas pelas contrações induzidas por fármacos podem ser minimizadas com analgésicos fracos. Quando são muito intensas, devem ser administrados analgésicos mais fortes, os quais, dado o espaço de tempo que dura um aborto provocado por fármacos, deveriam ser aplicados durante um período de várias horas. Tal administração não é recomendável, razão pela qual, nestes casos, muitas vezes se opta por finalizar instrumentalmente o aborto.

Mesmo quando as técnicas farmacológicas têm êxito, é necessário aplicar técnicas instrumentais para confirmar o resultado ou finalizá-lo. É recomendável realizar uma ultrassonografia após o aborto para verificar se este se completou.

Os métodos instrumentais não fracassam e esvaziam o útero entre três e quinze minutos. No entanto, é necessário que sejam aplicados por um cirurgião profissional que domine a técnica. São igualmente desconfortáveis, mas duram menos tempo e as dores são minimizadas com sedativos ou anestesia local. A paciente recebe alta médica duas a três horas após a intervenção.

Apesar das vantagens de cada método, todos eles têm contraindicações e complicações derivadas da técnica escolhida ou de elementos associados, como a anestesia, seja esta local ou geral, ou dos fármacos administrados.

Os dois tipos de métodos têm as suas limitações e as suas indicações. Antes da sétima e depois da vigésima segunda semana de gestação não é recomendável usar os métodos instrumentais, mas sim aplicar os farmacológicos. No período compreendido entre a sétima e a vigésima segunda semanas podem ser usados os dois tipos de métodos, de acordo com as características de cada caso concreto, com a experiência do serviço de ginecologia que dá assistência e com as preferências da paciente, após ser devidamente informada.

A histerotomia e a histerectomia (extirpação do útero) só devem ser praticadas em casos excepcionais.

Riscos

Todos os trabalhos publicados desde 1974 concluem que, se o aborto é praticado em boas condições sanitárias, são escassas as complicações e sequelas. Do ponto de vista estatístico, são mesmo pouco ou nada significativas. Por outro lado, os trabalhos publicados sobre países onde se realizam abortos provocados clandestinos indicam que a grande parte destes conduz à mortalidade e a complicações e sequelas estatisticamente significativas, pelo que se deduz que as condições clínicas em que o aborto é realizado são os fatores que o tornam seguro.

Em outro nível, uma das polêmicas suscitadas diz respeito à conveniência de administrar ou não antibióticos quando se realiza um aborto. Não obstante, visto que a administração de antibióticos não implica um custo acrescido relevante, o seu uso é recomendado, não só para evitar uma infecção imediata aguda, que representa um risco importante, mas também para preservar a reprodução futura, ao evitar infecções não detectadas no aparelho reprodutor feminino.

Fonte: Barsa Planeta Internacional Ltda., 2011